細菌性陰道病

    一、細菌性陰道病的定義

    細菌性陰道病（Bacteral Vaginosis,簡稱BV）它是由于陰道內微生態平衡失調，兼性厭氧性優勢菌——乳酸桿菌的大量減少或消失，加特納氏菌、彎曲桿菌屬、類桿菌屬、普氏桿菌屬等條件致病菌大量增生所引起的一種無陰道粘膜炎癥性表現的綜合癥。其主要表現為異味白帶增多，外陰有不適感等，近50%的患者沒有明顯癥狀。

    二、細菌性陰道病的危害

    細菌性陰道病是由多種致病性厭氧菌感染引起的無明顯粘膜炎癥的一種疾病，感染率在15%～50%，且易復發。

    婦科：

      導致霉菌性陰道炎的主要原因。

      80%陰道滴蟲患者伴有BV患者。

      造成輸卵管炎、盆腔炎、宮外孕、不孕癥、泌尿系感染、術后感染的危險因素。

      與婦科腫瘤相關，BV患者宮頸上皮內瘤變(CIN)是正常婦女的兩倍。

    三、細菌性陰道病的流行病學
    早在上個世紀人們就開始注意并研究細菌性陰道病，但在很長的時間里人們對其產生的原因尚不清楚，因而稱之為“非特異性陰道炎”。

    1955年，Gardner和Dukes醫生在研究非特異性陰道炎的陰道分泌物時分離出一種革蘭陰性桿菌，認為是本病的病原菌，被命名陰道嗜血桿菌。其后經電鏡觀察及DNA雜交研究，發現它不屬于現今所知細菌菌屬。Greenwood（1980年）建議，由Gardner所分離出的陰道嗜血桿菌確定為一個新菌屬，即Gardnerella，菌名為G·vaginalis（陰道加特納菌，GV）。Gardner和Dukes醫生的研究把細菌性陰道病的原因歸結為“陰道嗜血桿菌性陰道炎”，并指出患有BV的婦女能夠產生一種鱗狀扁平上皮細胞——線索細胞（Clue Cell），醫生可以據此診斷細菌性陰道病。他們的工作在當時具有突破性，為診斷和治療細菌性陰道病提供了依據，對婦科和產科都有重要意義。      

    到了上世紀70年代，由多種細菌混合感染引起細菌性陰道病的觀點代替了單一微生物感染的觀點，而且引起感染的微生物的數量是決定癥狀發展的關鍵。到1980年代，對細菌性陰道病的研究越來越深入，并發現它與早產、炎癥、腫瘤等婦產科疾病密切相關。
    1984年瑞典斯德哥爾摩關于非特異性陰道炎的國際會議上正式將其命名為“細菌性陰道病（BV）”，同時，在臨床上對BV下了嚴格的定義，并確定了的檢查指標。

    四、細菌性陰道病的診斷標準（Amsel法）

    同時擁有以下四項指標中的三項（必含第四項）才可診斷為細菌性陰道病：（1）陰道分泌物增多，變稀并有異味；（2）陰道PH ＞4.5；（3）在陰道分泌物中加入10%的KOH會產生魚腥味；（4）陰道分泌物涂片可見線索細胞。

    這是自80年代以來被臨床廣泛采用的 Amsel診斷方法。

    五、Amsel法的局限性

     隨著人們對細菌性陰道病研究的深入和臨床實踐，發現Amsel法在實際操作中極易受到許多客觀因素的影響，存在嚴重的局限性，缺乏可比性，也難以開展質量控制：

首先一些與疾病無關的因素均可使陰道的PH升高和分泌物產生異味，如經期、陰道沖洗等。同樣，對氣味的鑒別也因人而異。

     其次，pH的測定也依賴于人的操作，并且分泌物的稀釋度也沒有嚴格的規定。

重要的是線索細胞雖然有一定的特異性，但碎片及退化的細胞有時被誤認為是線索細胞。識別更有賴于顯微鏡的質量、樣本的采集和操作者對線索細胞的識別、計數能力等因素的共同影響（因為正常女性陰道也可能有線索細胞）。

     同一份標本用不同的人來判斷往往會得出不一樣的結果。美國科研人員對326份鏡檢線索細胞的重復性做過試驗：對同一病人同時采集兩份標本分別送到兩個醫學中心進行線索細胞的檢測，結果符合率僅為67%。

    六、臨床檢驗新進展

      80年代后期，人們發現了BV與陰道中特有的微生物的代謝產物有關，并依次研究出一系列新的BV診斷技術和方法。隨著對BV發病機制的不斷深入了解，產生了以檢測BV患者陰道分泌物中所特有的微生物的代謝產物為基礎的診斷方法。經過醫院實踐，這些方法在操作性能、敏感性、特異性等方面優于Amsel法，且適于批量操作，在臨床上可以推廣操作。

      目前臨床上推廣操作的方法主要有兩種，即胺實驗法和唾液酸酶法。

     胺實驗法：

      人們首先發現的是引起BV的細菌能產生高濃度特異性代謝物——多胺（腐胺、尸胺、丁二胺、三甲胺等）。組織多胺是在厭氧菌群侵蝕陰道上皮細胞過程中產生的主要代謝物。而且多胺的濃度直接反應了疾病的輕重程度。

     氨的產生是由于陰道加德納菌和厭氧菌協同產生幾種氨而非乳酸，這些氨在高pH條件下，容易揮發而產生惡臭的腐氨、尸氨、三甲胺等， Broad提出三甲基胺是BV魚腥臭的主要物質，聚胺引起陰道黏膜上皮細胞的剝脫，而使陰道分泌物異常。林英（1993年）報道，粘附于剝脫的線索細胞上的微生物主要是陰道加德納菌，其次是好動月牙桿菌。

      氨試驗方法首先由Pheifer等在1978年提出。他們把10%KOH加入BV婦女的陰道分泌物標本中，可產生氨味。這是由于當加入堿后，多胺特別是腐氨和尸氨從它們的鹽中釋放出來。某些BV婦女在性交后陰道惡臭味更加強烈，這可能是因為精液的pH值較高，與KOH相同的作用產生了氨味。

    唾液酸酶法：

      一些引起感染的微生物所產生的酶被認為是致病因子。微生物可利用其自身產生的這些酶來干擾陰道的宿主防御體系。唾液酸酶則能去除組織中接近末端的糖鏈，兩種作用均可增加細菌在宿主粘膜及組織表面的附著力，在混合性感染中，若有一種微生物產生粘蛋白水解酶便可改變宿主粘膜通透性，使其他細菌更容易與宿主上皮細胞結合并侵入。研究證實，唾液酸酶濃度與BV致病過程有關，其活性與早產、胎膜早破、低體重兒等一系列不良妊娠后果有直接關系；BV婦女陰道分泌物中的唾液酸酶活性明顯高于正常婦女，甚至可達正常40多倍。

七、治療

     目前認為治療BV最有效藥物是甲硝唑，替硝唑，因為陰道內多數厭氧菌對這類藥敏感，使pH值降低而抑制GV繁殖。據呂文和等（1994年）做61株GV的敏感試驗結果，氯霉素敏感率達100%，氨芐西林和紅霉素分別為95.1%及93.4%。除氯霉素不良反應較嚴重，而不用之外，其他幾種可選用。

美國CDC推薦治療方案：

   （1）    甲硝唑 全身用藥：500mg，一天兩次，連續七天；局部用藥：0.75％甲硝唑凝膠，5g，一天兩次，連續五天。

   （2）    克林霉素（妊娠婦女用藥）全身用藥：300mg，一天兩次，連續七天；局部用藥：2％克林霉素，5g，一天兩次，連續七天。

   注意事項：

    （1）由于BV是菌群失調引起的一種疾病，使用抗菌藥物治療是一種治標不治本的方案，經過抗生素治療后，厭氧菌雖被殺死，但菌群的平衡仍需要一個較長的時間才能恢復平衡，而且由于體液中藥物的殘留，菌群恢復更加困難，而此間很易BV再次感染，因此上述治療方案均不是治療BV的最佳方案，最佳方案應是人為往陰道補充好氧菌群（主要是乳酸桿菌），不過現有的治療BV的活菌制劑質量不太可靠，很難保證活菌的數量和質量，上述方案實在是目前不得已而為之。

    （2）混合感染的病人，如BV+淋病，應先選擇有特效的藥物治療淋病，若用青霉素治療淋病，則同時治療BV，達到事半功倍之效。若BV+陰道滴蟲性陰道炎，則首先選甲硝唑或替硝唑。若BV+念珠菌性陰道炎，可選用制霉菌素泡騰片或栓劑放入陰道內，治療念珠菌性陰道炎同時口服甲硝唑治療BV。

    （3）如發現BV患者治療后有癥狀復發，可重新治療1個療程，同時檢查其配偶，可發生龜頭炎癥狀，并同時給以甲硝唑口服治療。亦有人認為BV復發，其性伙伴治療也不一定能防止女性再發。

    （4）不主張采用藥物沖洗陰道，由于藥物濃度或沖洗器械使用不當，而使陰道黏膜受到輕微損傷，反而造成易感染其它細菌的環境。

    （5）服甲硝唑期間應戒酒，否則容易產生雙硫樣反應。